Inschrijven

Ik wil

Mij graag inschrijven
Graag mijn gegevens wijzigen

Ingangsdatum wijziging*

Persoonsgegevens

Initialen*

Naam*

Voornaam Achternaam

Geslacht*

Man
Vrouw

Geboortedatum*

BSN

Burger service nummer

Adresgegevens

Adres*

Straat + huisnummer Stad Postcode

Telefoon*

E-mailadres*

Ons gevonden via?

Toestemming

Door inschrijving geeft u ons toestemming voor het gebruik van uw persoonsgegevens voor onder andere de behandeling en om u te kunnen oproepen voor afspraken, ook geeft u toestemming aan Infomedics voor het gebruik van uw mobiele nummer en e-mailadres voor het versturen van de digitale nota.

Voor het inschrijven of wijzigen van de gegevens dient u voor ieder gezinslid een apart formulier in te vullen. Wij zullen dan zo snel mogelijk telefonisch contact met u opnemen om een afspraak te maken. Door inschrijving geeft u ons toestemming voor het gebruik van uw persoonsgegevens voor onder andere de behandeling en om u te kunnen oproepen voor afspraken. Wilt u zo vriendelijk zijn uw dossier alvast op te vragen bij uw huidige tandarts en door te laten sturen naar info@tandartsenmaaspoort.nl

Natuurlijk kunt u voor een afspraak ook telefonisch contact met ons opnemen +31 (0)73 644 0742

CAPTCHA

Persoonsgegevens

Adresgegevens

Natuurlijk kunt u voor een afspraak ook telefonisch contact met ons opnemen +31 (0)73 644 0742

Tandartsenpraktijk Maaspoort

Openingstijden

Links

Contact